Uma empresa com poucos beneficiários pode receber um reajuste calculado sobre um conjunto de contratos. Nessa situação, examinar apenas a utilização de seus empregados não reproduz necessariamente a memória do agrupamento. É preciso identificar quais contratos integram a base, em qual data e sob qual critério.
A conferência contábil testa a composição do grupo e a ligação entre dados, percentual divulgado e cobrança. Ela não escolhe um agrupamento alternativo apenas porque esse conjunto produziria reajuste menor. O perímetro deve decorrer das regras e dos instrumentos aplicáveis.
Identificar contratos e data de apuração
A orientação da ANS trata do agrupamento de contratos coletivos com menos de 30 beneficiários e informa que existem exceções. A aplicação concreta exige verificar modalidade, condições e período. Não basta contar pessoas no dia em que a planilha é examinada. Veja a orientação oficial sobre planos coletivos.
O cadastro deve relacionar código do contrato, produto, quantidade pertinente de beneficiários e fundamento da inclusão ou exclusão. Alterações de nome empresarial não devem criar dois contratos na mesma população. Migrações precisam ser acompanhadas para evitar receitas duplicadas ou despesas deixadas em outra base.
Caso fictício de composição do grupo
Neste exercício, a análise dos documentos e da regra do período confirmou que A e B integram o agrupamento. C está fora pelo critério de quantidade adotado no caso, e D é exclusivamente odontológico, excluído dessa população. Essas conclusões são premissas do exemplo.
| Contrato | Beneficiários na data pertinente | Situação na base | Receita | Despesa |
|---|---|---|---|---|
| A | 12 | Incluído | R$ 100.000 | R$ 70.000 |
| B | 24 | Incluído | R$ 300.000 | R$ 270.000 |
| C | 35 | Excluído | R$ 200.000 | R$ 180.000 |
| D | 7 | Excluído | R$ 50.000 | R$ 20.000 |
A base correta do exercício soma R$ 400.000 de receita e R$ 340.000 de despesa. A razão agregada é 85%. O número de beneficiários incluídos é 36 na data indicada, embora cada contrato tenha menos de 30. O limite examinado pertence ao contrato, não à soma de pessoas do agrupamento.
Uma média simples não reproduz a agregação
Separadamente, A apresenta razão de 70% e B, de 90%. A média aritmética dessas duas razões é 80%, diferente dos 85% calculados pelos totais. A diferença decorre do peso de cada receita na população.
| Cálculo | Resultado |
|---|---|
| Despesa total de A e B dividida pela receita total | 85% |
| Média simples das razões de A e B | 80% |
| Diferença entre os métodos | 5 pontos percentuais |
O método correto depende da definição da medida. Se a memória exige a razão das somas, substituir essa razão pela média simples muda o objeto. O relatório deve explicitar numerador e denominador, em vez de apresentar apenas um percentual sem origem.
Se C fosse incluído por erro, a base passaria a R$ 600.000 de receita e R$ 520.000 de despesa, com razão de 86,6667%. O total poderia parecer plausível e ainda assim usar uma população incompatível com a premissa do caso.
Conferir o índice divulgado e sua aplicação
A razão de despesas sobre receitas não se converte automaticamente no índice de reajuste. A metodologia efetiva precisa ser obtida e reexecutada. O exame deve separar a formação do índice de sua aplicação ao contrato da empresa.
Suponha, apenas para essa segunda etapa, que o percentual devidamente identificado para A seja 12% e que a mensalidade anterior seja R$ 1.000, sem outro evento. A referência passaria a R$ 1.120. Uma cobrança de R$ 1.140 apresentaria diferença de R$ 20 a explicar. Esse teste não deriva os 12% da razão de 85%, pois são etapas distintas da demonstração.
Também devem ser conferidos o aniversário contratual e o período de aplicação do percentual. Um índice correto aplicado antes da data pertinente produz uma sequência de cobranças diferente. A memória mensal permite localizar esse efeito.
O que solicitar para a revisão
O material inicial inclui regra de agrupamento, identificação dos contratos, bases agregadas, metodologia, divulgação do percentual e faturas. Quando informações de terceiros não puderem ser expostas, a forma de acesso e a apresentação devem preservar a possibilidade de conferência com o tratamento adequado dos dados.
A Costa Nova Associados pode examinar essas ligações no âmbito da perícia em plano de saúde. A entrega deve demonstrar a população usada, os ajustes de composição e a diferença por competência, sem confundir cálculo refeito com decisão automática sobre validade do reajuste.